Jika anda baru mula memberi perhatian kepada skop perlindungan insurans perubatan, mungkin anda tertanya-tanya: “Saya sudah ada tekanan darah tinggi atau diabetes, masih boleh beli kad perubatan ke?” Di Malaysia, memohon insurans dengan penyakit sedia ada memang menghadapi beberapa cabaran, tetapi ini tidak bermakna anda pasti ditolak. Selagi anda memahami mekanisme underwriting syarikat insurans dan teknik permohonan, anda masih berpeluang mendapatkan perlindungan perubatan yang sesuai untuk diri sendiri.
Penyakit Sedia Ada (Pre-existing Condition) merujuk kepada sebarang penyakit atau keadaan kesihatan yang sudah wujud, telah didiagnosis, atau menunjukkan gejala yang jelas pada pemohon sebelum memohon kad perubatan. Menurut garis panduan Bank Negara Malaysia (BNM), syarikat insurans akan memberi perhatian khusus kepada risiko kesihatan sedia ada ini semasa menilai polisi.
Ramai orang mempunyai salah faham tentang penyakit sedia ada, menganggap ia hanya merujuk kepada penyakit kronik jangka panjang (seperti diabetes, tekanan darah tinggi atau penyakit jantung). Sebenarnya, skopnya lebih luas. Ia bukan sahaja merangkumi penyakit kronik, tetapi juga sista, ketumbuhan, kecederaan yang belum sembuh, malah gejala yang kerap berulang baru-baru ini tetapi belum didiagnosis dengan jelas. Cabaran utama memohon dengan penyakit sedia ada ialah syarikat insurans mesti menilai semula risiko underwriting berdasarkan status kesihatan pemohon. Jika kadar kambuh penyakit tinggi atau kemungkinan kos perubatan besar pada masa hadapan, syarikat insurans akan menggunakan standard underwriting yang lebih ketat.
Mempunyai penyakit sedia ada tidak bermakna anda langsung tidak boleh beli kad perubatan. Jabatan underwriting syarikat insurans akan menilai risiko berdasarkan laporan perubatan anda dan memberikan salah satu daripada 5 hasil underwriting yang biasa.
Loading Fee dan Pengecualian adalah dua mekanisme mitigasi risiko utama yang digunakan syarikat insurans untuk mengimbangi risiko tambahan yang dibawa oleh penyakit sedia ada.
Mengapa syarikat insurans mengenakan Loading Fee? Ringkasnya, premium insurans perubatan dikira berdasarkan kebarangkalian penyakit dalam populasi sihat standard. Apabila pemohon mempunyai penyakit sedia ada, kebarangkalian dan jumlah tuntutan masa hadapan biasanya lebih tinggi. Untuk mengekalkan keadilan dalam kumpulan risiko insurans, syarikat insurans mesti mengenakan bayaran tambahan kepada individu berisiko tinggi. Cara pengiraan premium biasanya adalah peningkatan peratusan ke atas premium asas, tetapi kadar kenaikan yang tepat bergantung kepada keparahan keadaan individu dan garis panduan underwriting setiap syarikat insurans — tiada kadar tetap yang seragam.
Apabila menghadapi Loading Fee atau Pengecualian, ramai orang teragak-agak sama ada patut menerimanya. Adalah disyorkan anda menilai kos rawatan berpotensi penyakit tersebut pada masa hadapan. Bagi penyakit yang mudah mencetuskan pelbagai komplikasi, membayar premium lebih tinggi untuk mendapatkan perlindungan menyeluruh sering menjadi pilihan yang lebih bijak; manakala bagi ketumbuhan benigna yang setempat, menerima Pengecualian dan mendapatkan premium standard untuk penyakit serius lain juga merupakan kompromi yang munasabah.
Tempoh Menunggu (Waiting Period) merujuk kepada tempoh pemerhatian selepas polisi berkuat kuasa, di mana anda perlu menunggu sebelum boleh membuat tuntutan untuk penyakit tertentu. Walaupun penyakit sedia ada anda berjaya diluluskan untuk perlindungan, tempoh menunggu ini tidak boleh diabaikan.
Di Malaysia, tempoh menunggu standard biasanya 30 hari (kecuali kecederaan kemalangan, yang biasanya dilindungi serta-merta). Bagi Penyakit Tertentu (Specified Illnesses), peraturan Bank Negara Malaysia membenarkan syarikat insurans menetapkan tempoh menunggu tambahan sehingga maksimum 120 hari. Walau bagaimanapun, bagi penyakit sedia ada yang tidak dikecualikan, sesetengah polisi atau pelan khas mungkin mengenakan tempoh pemerhatian khusus selama 12 hingga 24 bulan. Ini bermakna perbelanjaan perubatan yang timbul daripada penyakit sedia ada itu dalam tempoh tersebut tidak boleh dituntut. Jika kerap mendapatkan rawatan atau cuba membuat tuntutan semasa tempoh menunggu, syarikat insurans selalunya akan memulakan siasatan latar belakang yang ketat untuk mengesahkan sama ada pemohon menyembunyikan keadaan yang lebih serius semasa memohon.
Orang ramai yang menghidap penyakit kronik biasa seperti diabetes atau tekanan darah tinggi masih berpeluang mendapatkan perlindungan kad perubatan, selagi keadaan mereka terkawal dengan baik dan menyediakan dokumen perubatan yang lengkap.
Prinsip teras untuk meningkatkan kejayaan permohonan dengan penyakit sedia ada ialah “Utmost Good Faith” (Keikhlasan Tertinggi) — mendedahkan secara jujur dan menyediakan maklumat terperinci.
Apa akan berlaku jika saya menyembunyikan penyakit sedia ada semasa memohon kad perubatan?
Anda tidak boleh menyembunyikan sejarah perubatan semasa memohon. Menurut Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, pemegang polisi mesti memenuhi kewajipan pendedahan. Jika syarikat insurans menemui rekod penyakit sedia ada yang tidak didedahkan semasa siasatan tuntutan, mereka berhak menolak tuntutan dan boleh membatalkan keseluruhan polisi (Void Policy) kerana “Misrepresentation” tanpa memulangkan premium yang dibayar.
Adakah saya mesti menjalani pemeriksaan kesihatan semasa memohon kad perubatan dengan penyakit sedia ada?
Tidak semestinya — ia bergantung kepada peraturan underwriting syarikat insurans dan butiran keadaan anda. Kadangkala syarikat insurans hanya memerlukan laporan perubatan (APS) yang diisi oleh doktor yang merawat dan salinan lawatan susulan terkini; tetapi jika keadaan rumit atau jumlah perlindungan tinggi, syarikat insurans mungkin meminta anda menjalani ujian tertentu (seperti ujian darah atau ECG) di klinik atau hospital yang ditetapkan.
Jika permohonan saya ditolak oleh Syarikat A, masih boleh cuba Syarikat B?
Sudah tentu boleh. Setiap syarikat insurans mempunyai Garis Panduan Underwriting dan selera risiko yang berbeza. Ditolak oleh satu syarikat tidak bermakna anda akan ditolak oleh semua syarikat di pasaran. Walau bagaimanapun, semasa memohon kepada Syarikat B, anda biasanya perlu menyatakan secara jujur dalam borang permohonan bahawa anda pernah ditolak atau dikenakan loading oleh syarikat insurans lain.
Apakah klausa pengecualian (Exclusion) dalam kad perubatan?
Klausa Pengecualian bermaksud syarikat insurans secara jelas menyenaraikan penyakit atau situasi tertentu yang tidak dilindungi di bawah polisi. Jika salah satu penyakit sedia ada anda disenaraikan sebagai Pengecualian, perbelanjaan perubatan masa hadapan yang timbul daripada penyakit itu dan komplikasi berkaitannya tidak boleh dituntut. Walau bagaimanapun, penyakit mendadak atau kemalangan lain yang tidak berkaitan dan tidak dijangka masih boleh mendapatkan perlindungan kad perubatan biasa.
© 2026 Bowtie Life Insurance Company Limited. Semua hak cipta terpelihara.