Jika anda baru mula memberi perhatian kepada skop perlindungan insurans perubatan Malaysia, atau sedang bersiap untuk membeli kad perubatan baharu, selain memberi tumpuan kepada had tahunan dan caj wad, memahami “Projek Tidak Dilindungi” (Exclusions) juga sama pentingnya. Mengetahui situasi yang tidak boleh dituntut boleh mengelakkan kesukaran apabila anda memerlukan wang dengan segera.
Projek tidak dilindungi kad perubatan (Exclusions) merujuk kepada penyakit, rawatan atau kemalangan yang diisytiharkan secara jelas oleh syarikat insurans dalam kontrak polisi sebagai tidak dilindungi di bawah skop perlindungan perubatan. Ringkasnya, selagi ia berada dalam senarai ini, syarikat insurans tidak akan memproses sebarang tuntutan, tidak kira berapa tinggi kos perubatan.
Di Malaysia, rangka asas Insurans Perubatan dan Kesihatan serta Takaful (MHIT) dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia (BNM). Syarikat insurans mewujudkan senarai pengecualian terutamanya untuk mengurus risiko dengan berkesan, menghalang sebilangan kecil tuntutan berisiko tinggi daripada menyebabkan kenaikan premium keseluruhan yang mendadak, dan memastikan semua pemegang polisi boleh mendapatkan perlindungan perubatan teras pada harga yang munasabah. Jika anda mahu menuntut dengan lancar semasa memerlukan rawatan, pastikan anda membaca dengan teliti Senarai Pengecualian dalam polisi sebelum membeli.
Senarai projek tidak dilindungi kad perubatan syarikat insurans utama di Malaysia kebanyakannya sama, dengan banyak mengikut definisi standard dalam garis panduan Bank Negara Malaysia (BNM). Berikut adalah projek tidak dilindungi yang paling biasa untuk kad perubatan:
Jika pembedahan kosmetik atau rawatan kecantikan adalah semata-mata untuk penampilan peribadi, kad perubatan tidak melindungi sama sekali. Ini termasuk pembedahan kelopak mata dua, sedut lemak, rhinoplasti dan sebarang prosedur perubatan tidak perlu yang bertujuan untuk meningkatkan penampilan. Selain itu, kebanyakan rawatan pergigian (seperti braces, implan gigi) dan pembedahan pembetulan penglihatan (seperti LASIK) juga disenaraikan sebagai pengecualian, melainkan ia adalah rawatan rekonstruktif yang perlu akibat kemalangan serius.
Walau bagaimanapun, jika disebabkan kemalangan serius (seperti muka rosak akibat kemalangan kereta) atau penyakit tertentu (seperti pembinaan semula payudara selepas mastektomi kanser payudara), dan disahkan oleh doktor yang merawat sebagai “pembedahan rekonstruktif yang perlu” untuk memulihkan fungsi badan, kes seperti ini mungkin memenuhi syarat perlindungan.
Dari segi perubatan, penyakit kongenital (Congenital Conditions) merujuk kepada keabnormalan struktur atau fungsi badan yang wujud semasa lahir atau terbentuk semasa perkembangan janin dalam rahim (contohnya penyakit jantung kongenital, sindrom Down dll.). Secara amnya, kad perubatan tradisional mempunyai klausa pengecualian yang jelas untuk penyakit kongenital pada orang dewasa dan kanak-kanak, bermakna kos pemeriksaan dan rawatan berkaitan tidak boleh dituntut.
Walau bagaimanapun, sebahagian syarikat insurans telah melancarkan polisi khas untuk wanita hamil atau bayi baru lahir (seperti insurans pranatal atau rider kad perubatan kanak-kanak tertentu). Hanya produk yang direka khas untuk ibu dan bayi ini yang akan melindungi secara bersyarat penyakit kongenital tertentu.
Dalam kejadian kemalangan, kad perubatan terutamanya melindungi “kos hospitalisasi dan pembedahan” yang disebabkan oleh kemalangan tersebut. Jika kecederaan serius dan memerlukan pemerhatian hospital atau pembedahan, kad perubatan biasanya akan menanggung kos berkaitan. Namun, untuk calar ringan yang hanya memerlukan balutan outpatient tanpa hospitalisasi, perlindungan kad perubatan mempunyai had yang ketat.
Untuk perlindungan kemalangan, terma kad perubatan biasanya mempunyai had dan ciri berikut:
Untuk mengelakkan hanya mengetahui kos perubatan tidak boleh dituntut semasa kecemasan, pemegang polisi harus proaktif memahami kandungan polisi dan mengikut prinsip kejujuran. Berikut adalah tiga cadangan utama:
Adakah kad perubatan melindungi kos kehamilan, bersalin atau keguguran?
Kad perubatan standard secara amnya tidak merangkumi sebarang kos perubatan berkaitan kehamilan, bersalin (sama ada normal atau cesarean) atau keguguran, melainkan anda membeli rider khas untuk bersalin (Maternity Rider).
Biasanya tidak. Kecuali kecederaan akibat kemalangan, penyakit biasa tidak dilindungi dalam 30 hari pertama selepas polisi berkuat kuasa. Tempoh menunggu untuk penyakit tertentu (seperti hipertensi, tumor dll.) boleh mencapai 120 hari.
Adakah penyakit mental (seperti kemurungan) dalam skop perlindungan kad perubatan?
Kebanyakan kad perubatan tradisional menyenaraikan penyakit mental atau neurologi (seperti kemurungan, gangguan kebimbangan dll.) sebagai pengecualian. Namun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, sebilangan kecil polisi baharu di Malaysia telah mula melindungi secara bersyarat faedah outpatient atau hospitalisasi kesihatan mental tertentu.
Jika saya lupa berjumpa doktor dalam 24 jam, adakah saya masih boleh claim di bawah kad perubatan kemalangan?
Jika polisi menyatakan dengan jelas bahawa rawatan kemalangan outpatient mesti dicari dalam 24 atau 48 jam selepas kemalangan, sebaik tempoh tamat, syarikat insurans biasanya berhak menolak tuntutan bil outpatient tersebut. Disyorkan untuk mendapatkan rawatan perubatan secepat mungkin selepas kemalangan.
© 2026 Bowtie Life Insurance Company Limited. Semua hak cipta terpelihara.